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建信人寿青岛分公司2024年“金融教育宣传活动”以案说险-近因原则

2024-09-09 14:49 来源:建信人寿青岛分公司
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问:什么是近因原则?

近因原则是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原则,这是保险理赔过程中必须遵循的原则,按照这一原则,档被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的,保险人才予以赔偿。也就是说,保险事故的发生与损失事实的形成,两者之间必须有直接因果关系的存在,才构成保险赔偿条件。

案例介绍:

王先生早年为自己投保一份长期意外险,后来自身患上高血压三级疾病,某日在商场购物时,王先生与店员发生纠纷,争吵时晕倒,着地时头部磕碰在柜台棱角。后经医院抢救无效后死亡。医院出具王先生死亡医学证明书,直接死亡原因为脑出血,引起脑出血疾病为高血压病3级极高危组。王先生妻子赵女士向保险公司提交意外身故理赔申请。保险公司经过查看商场监控录后,发现王先生确实是先晕倒,后在倒下过程中头部发生磕碰。保险公司不承担给付意外身故保险金责任,按合同约定无息退还赵女士全部保费。

案例提示:

根据《中华人民共和国保险法》的规定,损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要,保险人对保险合同项下赔付责任的履行,取决于在符合保险合同规定的前提下,风险与损失之间的因果关系。

通常意外险保险条款规定,保险人承保的风险是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使被保险人身体受到的伤害。本案中王先生是由于高血压引起的脑出血,脑出血导致王先生倒地。属于由疾病导致的本次事故,保险公司不承担本次事故引发的保险责任。

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