生育医疗费支付标准提升、理赔范围扩容......青岛六项医保新政减轻就医负担

生育医疗费支付标准提升，“琴岛e保”理赔范围扩容，职工医保缴费费率3年5连降，60余种高值医用耗材提高医保支付标准——

青岛六项医保新政减轻就医负担

2月22日，青岛市实施各项医疗保障新政策新闻发布会举行。为落地实施国家医疗保障待遇清单制度、停止实施我市全民补充医保制度，自今年1月起，我市推出了六项医疗保障新政策，即降低单位医保费率、提高医用耗材医保支付标准、提高生育医疗支付标准、扩大药品目录、扩大“琴岛e保”理赔范围、简化异地就医管理。

职工医保缴费费率再降0.5个百分点

为进一步优化营商环境、增强市场主体“成本竞争力”，市医疗保障局按照职工医保基金“收支平衡、略有结余”原则，在认真测算基础上，自今年1月1日起，将职工医疗保险单位缴费费率再降低0.5个百分点。这是自2020年以来，我市第五次实施降费政策。5次的降费政策累计为各类缴费主体减负115.2亿元；其中2022年预计减负47.1亿元。据悉，职工医保缴费费率调整由征缴信息系统直接进行，单位和个人无需单独进行申请，降费政策也不会影响职工参保人的医保权益和医保待遇。

2021年7月，中共中央、国务院提出实施三孩生育政策及配套措施。为进一步发挥生育保险的保障功能，降低育龄妇女生育成本，自2022年1月起，我市进一步提高生育医疗费支付标准，年增加医保基金支出1.4亿元。此次，将产前检查费用的定额补助标准由每人700元提高至1600元。同时，简化优化报销流程，在产妇分娩出院时由医保基金直接定额支付给个人，参保人无需提供各项票据。政策提高了分娩费用的结算标准：一级医院由2000元提高至2800元，二级医院由3300元提高至4600元，三级医院由4200元提高至5900元，平均调整幅度达到40%以上。本次对住院保胎及并发症、子宫肌瘤剔除术等限额报销标准作了不同程度提高，总共涉及30多个病种，大部分病种的结算标准提高了1倍。同时，将试管婴儿技术中常用的减胎治疗纳入生育病种保障范围，保障健康胎儿发育，减轻生育家庭负担。

“琴岛e保”降低理赔门槛

高值医用耗材直接关系到群众的就医负担。考虑到我市全民补充医保制度停止实施的实际情况，为切实减轻参保人就医负担，在综合医疗需求、临床实际、医保基金承受能力等因素基础上，自2022年1月起，我市对血管介入、非血管介入、骨科、心脏外科以及眼科等5大类60多种临床常用的高值医用耗材提高了医保支付标准。如，先天性心脏病患者手术使用的心脏封堵器，支付标准由1万元提高至5万元；用于治疗严重心律失常的心脏起搏器，支付标准由3万元提高至5万元；白内障手术所使用的人工晶体，支付标准由600元提高至3000元。该政策执行以后，预计每年将减轻参保人就医负担约4.6亿元。

与此同时，考虑到医用耗材的支付标准提高以后，个人仍需负担超过支付标准以上的费用，今年我市首次将超过医用耗材医保支付标准以上的费用，纳入“琴岛e保”保障范围，社会医疗保险与商业普惠保险共同发力，最大限度降低参保人就医负担。以今年1月一名腹主动脉瘤患者的结算情况为例，其使用的腹主动脉覆膜支架耗材费用约14万元，其中社会医疗保险报销近7万元，“琴岛e保”报销近3万元，进一步减轻了参保职工的实际负担。

记者获悉，此次，市医保局指导承保公司对“琴岛e保”理赔范围进行了扩容提升。除首次增加了医用耗材费用保障外，还有如下举措：扩大医保目录外药品保障，将原683种自费药品扩增至1765种，涵盖了绝大部分临床所需药品，医保目录外药品报销起付线由2万元下调至1.8万元，且与上述医用耗材保障合并使用一个起付线，降低理赔门槛，提高理赔可及性；新增补了25种抗癌药等高值特药，切实减轻大病患者用药负担；优化后特药特材正面清单品种合计达到30种，共包括28种特药和2种特材，覆盖了治疗肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌药，儿童I型糖尿病、帕金森病等高值医用器械。对参保人2021年7月-12月期间发生的符合规定的医疗费用，承保公司将按照本次扩容方案重新理算，对达到补报标准的进行追补赔付。追补赔付将于3月初开始分批补报。

125种国谈药品“双通道”结算

国家医保局成立以来，连续四年开展了国家药品目录调整工作，累计将500多个药品新增纳入医保目录。我市对群众普遍关注的国家谈判药品“买不到、报不了”等问题进行了重点考虑，畅通了政策落地“最后一公里”。我市坚持走“双通道”的供药路径，参保人既可以从定点医院购买报销，也可以从定点特供药店购买报销。目前我市已将125种国谈药品纳入“双通道”结算管理，其中本次国家谈判的67种药品全部实行“双通道”管理。

青大附院完成山东省首例严重脊柱侧弯患儿鞘内注射，使用的药物“诺西那生钠”作为国谈药品从3万多元1瓶经一站式医保结算后，个人负担不到5000元。

我市同步制定配套的门诊慢特病保障政策，目前已将国谈药品中对应的溃疡性结肠炎、阿尔茨海默病等10余个病种纳入我市门诊慢特病管理，这些患者在门诊使用国谈药品可以无障碍地予以报销。从2021年参保人员使用国谈药品的报销情况看，参保职工使用国谈药品的实际报销比例约80%，参保居民实际报销比例约75%，在全省范围内待遇水平较高。

作为山东省首批跨省直接结算试点城市，我市已率先实现了住院和普通门诊医疗费用的全国联网结算，以及门诊慢特病的省内联网结算。在外地生活和工作的青岛参保人，现可享受与本市同等的普通门诊医疗费报销待遇。对于异地门诊慢特病医疗费用的报销，山东省已经实现了省内联网结算。目前，我们正按国家及省统一部署，积极推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病病种的跨省直接结算工作，预计今年上半年完成。按照国家规定，参保人异地就医需办理备案手续才能实现联网结算。从今年1月1日起，我市参保人异地就医将更加便捷。省内“临时外出就医人员”免备案，不需办理备案就能实现异地普通门诊、门诊慢特病、住院联网结算。（青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔）