防范保险欺诈 共建美好社会

据有关资料报道，在当前有的保险业发达的国家，保险犯罪仅次于毒品犯罪，有的保险公司感叹“骗赔围逼保险公司”。而据已披露的保险欺诈案分析，其实质也都是为了谋骗保险金。本期向大家介绍两个保险欺诈案例。

案例1：带病投保

2018年9月，孙某为自己投保重大疾病保险，重大疾病保额20万元，投保时无健康异常告知。2019年8月孙某向保险公司提交自己于2019年5月诊断“甲状腺恶性肿瘤”病历，要求申请重大疾病赔付。

孙某投保后短期内出险，存在逆选择风险。保险公司通过调查发现，孙某在投保前即2018年8月因咽部疼痛在当地医院检查，通过甲状腺B超诊断甲状腺结节，之后延迟至2019年5月才进一步治疗。存在故意拖延至保单重大疾病观察期满才治疗的情况。

保险法第十六条规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。保险公司依据做出拒赔解约并不退还保费决定。

案例启示：保险合同签订时，投保人应就保险公司提出的各类问题如实告知，如投保人未履行如实告知义务足以影响保险公司承保结论的，保险公司有权解除合同，并不承担理赔责任。

案例2：伪造资料诈骗案

2017年11月被保险人王某向保险公司报案，称自己于7月22日晚上驾驶电动车与摩托车相碰后摔伤，并到医院住院治疗，摩托车驾驶员逃逸，已报交警处理，总计医疗费3万余元。

经保险公司调查核实，被保险人王某骑电动车与一辆摩托车发生碰撞导致受伤事故属实，肇事车逃逸。经到被保险人就诊医院查询，发现被保险人住院相关病历记录属实。随后到医院收费处了解到被保险人提交住院收费收据号码并非王某本人，实际为呼吸内科另一患者的收费收据，王某实际住院费用为3千余元。

保险法第二十七条规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险公司依据以被保险人王某实际发生费用进行理赔，最终王某自愿放弃理赔申请。

案例启示：制造虚假材料来申请理赔，伪造、夸大相关材料骗保，不但得不到赔偿，情节严重者还可能受刑法处罚。