保险公司14理由拒赔保险金 投保人应对有术

拒赔理由之三：保险除外责任

案例：南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院，花了几万元钱。妻子住院期间，丈夫想起这辆 车上了第三者责任险，就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解，而保险公司的理由是，撞到自家人，保险公司不赔。

上海也曾发生过类似的案例，帕萨特新车主在办理车牌，倒车的时候把妻子撞死了。

分析：在保险合同中，通常会有一条“以下情况属于责任免除”，或曰“以下情况为除外责任”。如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”，或曰“除外责任”条款中，就会被拒赔。

由于车险第三者责任险中将被保险人的家庭成员列在免责条款之列，因此妻子被自己撞倒属于“撞了也白撞”。

不仅在车险中，寿险、家庭财产险及以其他责任保险中都有“免责条款”。不同险种在此条表述中会有一定差别。

比如，健康医疗险中通常将罹患艾滋病(AIDS)列为除外责任，将战争、核武器等导致的事故列为除外责任。

家财险中通常把地震列为除外责任。车险中通常把无证、非法证件驾驶，酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。

TIPS: 一般来讲，保险合同中都会有免责条款，明确列明不赔付的项目，投保人一定要仔细阅读。避免日后出现争议。

当然，如果发现保险条款中本身写法有问题，也可以提起辩论，先讨论这份保险合同是否合理、有效。

拒赔理由之四：“观察期”免责

案例：去年3月26日，老王给自己买了一份终身寿险，附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后，保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而天有不测风云，5个月后，老王发现自己罹患胃癌，便向保险公司索赔，但保险公司却告知不承担保险责任，因为老王的保单虽然在3月26日已生效，但还有180天的重大疾病观察期，对观察期内罹患重大疾病，保险公司不承担保险责任。

分析：在健康保险中，常常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。

这是因为如果患上一些较重大的疾病，身体会有一个渐变过程，并不一定是突发性的。反映到医疗保险上来，就是投保人在买保险时，连他本人都不知道自己存在某种隐患，或者他事实上已经是一名“病人”了，如果刚投保，就因此发生医疗费用，要保险公司为其负责，是不太公平的。

还有一种情况是投保人已经知道自己有病，企图通过保险来获得理赔，这种行为称为“恶意投保”，保险公司设定“等待期”也是为了防范“恶意投保”。

不同的产品责任观察期也不相同，如短期医疗险的观察期一般为30天，重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立，第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。

TIPS：目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说，在免责期内罹患重病虽然概率很小，但这段时间毕竟是保险“真空期”，从最大限度防范风险的角度出发，在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度，尽可能选择免责期相对较短的保险。

另外要注意的是，投保健康险时一定要如实填写某些代理人要求你填写的栏目，你一定碰到过代理人要求你如实填写某些栏目，如投保人、被保人及其亲属的以往病史、家族遗传病史，吸烟、饮酒史，本职工作和兼职工作等。有些人因为曾经患过某种疾病，担心如实填写会遭到保险公司拒保或提高保险费，索性就故意隐瞒。少数保险代理人在业务活动中则为了提高业绩，增加个人收入，也不积极主动向投保人说明未如实告知的法律后果，甚至帮助被保险人隐瞒病史。殊不知这就违背了购买保险的初衷，万一出险，反而得不到保险公司的赔偿，耗去了大量的精力不说，最终还弄得个人财两空。

拒赔理由之五：代签名

案例：4年前，李小明为年近六旬的父亲买了一份人寿保险。签保单时，其父亲正好出门办事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代签一下又有什么关系？于是便自作主张替父亲签了字，而在场的保险代理人为了尽快完成工作也没有提出任何异议。2009年6月，李小明的父亲病逝。办完丧事，悲痛的李小明向保险公司提出理赔申请，结果保险公司对比签名笔迹后，发现被保险人签名并非其本人所写，因此拒绝理赔。

分析：为保证被保险人的生命安全，我国旧版《保险法》规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。

这是为了防范保险的道德风险，即防止投保人和受益人为了能获得保险赔偿而故意杀害被保险人，所以必须让被保险人十分清楚谁给自己投保了寿险，受益人是谁，保险金额又是多少，在被保险人认可的前提下，保险才能生效。一旦保险合同中没有被保险人亲笔签名，或经查实被保险人签名为他人代签(父母作为其未成年子女的监护人代签除外)或伪造时，保险公司就可以名正言顺的以此理由认定保单无效，做出拒赔或退保的处理。

当然，新保险法对于被保险人是否要在保单上书面签名，已经有了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效” 。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。

比如，给老人买保险，老人是同意的，是老人的真实意思表达，那么子女代签名也是有效的。

TIPS： 许多消费者在投保时往往只注意自己的签名，却忽视了被保险人的签名。觉得钱是我出的，将来赔款也是赔给我，和被保险人关系不大，所以“代签名”也没什么大问题。而部分不负责任的保险代理人对此也会真一眼闭一眼，殊不知这会导致自己将来陷入索赔无门的窘境。

不论是在旧保险法的约束下，还是在新法的“稍许宽容”下，为了保护自己的利益，为了理赔的顺利，无论是亲人之间互相投保，还是公司老板给员工买保险，还是“驴友”们集体购保险，我们建议大家每个人最好都能亲笔签名，不要让人“代劳”。

如果以前购买的保险有“代签名”的问题，投保人最好马上与保险公司联系，进行被保险人补签名或签名变更的手续，以避免在遭到亲人亡故打击后，再遭拒赔的双重打击。

拒赔理由之六：非近因

案例：七旬老人张英平时身体不错，但她的子女还是出于孝心给她投保了某保险公司的意外伤害身故险，附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费每年8000元，其中意外伤害身故保险金额为6万元。

2008年8月，张英在下楼时意外跌伤，经医院诊断为右股骨胫骨折，卧床治疗后引发深度肺部感染，虽经医院尽力抢救，还是在半年后不幸去世。她的子女便拿出给母亲投保的意外伤害险合同要求保险公司给予理赔，却遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡条件与保险合同约定不符。

然而张英子女却从医生处得知，肺部感染和骨折后长期卧床不起有因果关系，跌跤——骨折——卧床不起——肺部感染——死亡之间有非常紧密的联系。因此便向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿6万元身故金。

分析：本案中导致保险事故发生的原因有两个，即意外骨折和肺部感染。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的原因，所以本案的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是肺部感染，保险法中的近因原则是成为解决本案的基础。

根据《保险法》原理，所谓近因是指对造成保险标的损失起决定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的数个原因连续发生，前因与后果间有因果联系，且未中断，即保险事故的发生是由若干有因果联系的原因所致，则数个原因都是在第一个原因的引发下不可避免的发生的；若各原因虽有先后之分，但是不存在任何时间上或者空间上的因果关系，则因果关系断裂。

本案中，张英最初由于摔跤导致骨折而后卧床治疗，在生病护理期间导致了肺部感染，从而由肺部感染导致了最终的死亡。