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保险公司14理由拒赔保险金 投保人应对有术

来源:理财周刊 2010-06-12 15:25:56

通常保险公司在拒绝赔付保险金时,会找出一大堆理由来,其中很多是和客户的行为相关的,在此我们列出了保险公司拒赔的14大理由,保险客户可以逐项对照,将拒赔的可能性降到最低。真要觉得保险公司的拒赔理由不合理,还可以通过诉讼的方式,为自己讨回公道。

文/本刊记者 陈婷 邢力 张安立

拒赔理由之一:未如实告知

案例:2003年11月30日,张红(化名)与某寿险公司,签订了一份重大疾病定期保险合同,被保险人是王刚(化名,张红的丈夫)。2007年12月9日,王刚被查出患有肝癌,后张红要求保险公司理赔。保险公司则拒绝赔付保险金,同时决定终止保险合同,理由是张红“过失未如实告知”。

但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者,自己并不存在故意或过失。但在庭审时,保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录。

法官认为,张红虽不是故意带病投保,但她是可以知道被保险人长期身患疾病,主观上是有过失的。最后,张红向法院提出撤诉申请,法院同意这一申请。缴费五年之后,张红及其丈夫却未能获得希望中的保障。

分析:这样的真实案例我们已经不是第一次听说,在签订保险合同中,投保人未能履行必要的告知义务,以致引起纠纷,甚至导致无法获得赔偿。

通常,消费者在购买寿险或健康险产品时,投保书上通常都有健康告知一栏,要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定,投保人或被保险人故意或因过失未进行健康告知的,足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的,保险公司有权解除保险合同。而一旦出险,保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔。

当然,随着去年我国《新保险法》实施后,张红将不会被拒赔。

因为新保险法增加了一条“不可抗辩条款”(A16),具体表述为:

“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭,且自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

不少保险消费者有这样的体会,投保的时候,在健康告知那一栏,代理人会让自己全部打“否”,不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故,保险公司就会从各大医院去调取病历,最后给一句“你当初没有如实告知,我们不赔。”

事实上,这样对消费者是很不公平的。

因为在投保时,大部分消费者是因为疏忽或过错,没有如实填写健康史,甚至一部分还是保险代理人“教导”的,只有很少量是故意隐瞒,或可以骗保。不论何种原因,保险公司在核保过程中,其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作,只是按照投保方填写的材料判断。结果,发生事故后后,又说被保险人、投保人没有如实告知,所以拒赔。

为此,我国新保险法也是与国际接轨,新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上,保险公司必须先行询问,也就是“询问告知”原则,投保人没有“主动告知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内,如果发现当初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果两年过去了,保险公司仍然没发现情况,或是发现了情况但不与被保险方沟通,等到发生时候了再以此为理由拒赔,就不能成立了。

对于长期人身保险合同项下的被保险人,这样的利益保护机制意义重大。

今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔,消费者一定要心里有数,自己具体到底是什么情况,能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。

TIPS:另一方面,我们必须提醒消费者,如果投保人和被保险人秉着诚实信用的原则,“老老实实”地填写健康告知书上的各类书面询问(请读者注意,投保方只需要对保险公司的书面询问做出回答),即便本身已经患有一些疾病,或是曾经患过一些疾病,也不一定带来拒绝承保的结果,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。

比如,“是否患有或曾患有肝炎”是各家保险公司投保单中都列明的一个常见问题。这个问题本应很清楚,很容易回答。但和前文案例中的张红一样,不少人可能不敢填“是”。为什么?相信很多人都是一种惧怕心理——害怕对自己身体不健康情况的如实告知会引起保险公司的拒保,或者加费等对自己不利的结果。

但这是一个认识上的误区。事实上,按照投保书上的要求如实告知自己目前的身体健康,即便自己曾经或者现在有一些生病、吃药的情况,也不一定会“买不到保险”或加费、拒保。反之,隐瞒一些重要事实,即便让你按普通价格买到了保险,最后也得不到有效的保障。

拒赔理由之二:保险事故与投保险种不对应

案例:刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险,当年9月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时,听说隔壁邻居因为胃炎住院,最后得到保险公司三千多块理赔,觉得保险很好。于是,她也马上向保险公司申请了理赔。最后,受到了保险公司的拒赔通知书,上面说:“刘先生投保的险种为终身寿险,保险责任中不含医疗保障。”

分析:种什么花,得什么果。买什么样的保险,承担什么样的责任。

刘太太显然属于保险“文盲”人群。

她不明白,不同保险合同的保障范围是不同的。比如,寿险可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外险则只能保障意外身故或意外残疾,最多有附加的意外医疗。若发生的保险事故与所投险种完全“风马牛不相及”,保险公司当然会拒赔。这次,刘先生是因为生病住院,与他的终身寿险(身故保障,并有分红)的保险责任完全不对应,怎么能得到理赔呢?!

当然,有时候,被保险人遭遇的某一件事故,到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一,保险公司与消费者会有争议,双方可能会有不同的观点。此时,投保方当然要争取有利于自己的说法。

几年前,泰康人寿上海分公司曾经接到一报案,称一40余岁的女人因吃过辣的炒面呛死了,家属要求意外险理赔金。理赔员到当地调查后,附近居民都说是吃炒面呛死的,也没发现什么疑点,只是反映平时这个女人就经常咳嗽。虽然保险公司怀疑这个女性是不是平时就已经患有哮喘之类的疾病,但因为尸体已经火化了,查不出更深层的原因,最后保险公司按意外险责任赔钱了。

还有一个经典的案例。约四年前,我国台湾桃园地区一名潘姓男子回家发现家里有贼,吓得昏倒,送医后被宣告不治,家属随后申请100万台币意外险理赔金,遭拒,家属不服再上诉。最后法院认为,由于当时检方已经认定男子死者是惊吓过度造成心跳加速、心律不整,引发心脏衰竭死亡,死因属“意外死亡”,因此可以确认为是被意外吓死,判保险公司败诉。 2009年,这个纠纷终审判决,保险公司终于付钱,成了全台湾第一宗意外险被保险者“被吓死而获赔”的案例。

该案件后,我们可以发现,其实这次投保者家属最终能够获得法院支持得到保险理赔金,最最关键的因素还是在于当时检方的侦察结论——“死者系惊吓过度而意外死亡”。如果没有这份权威的检查报告,最终的判定可能完全相反,家属可能就得不到法院支持。

因为,由于死者仅仅是投保了意外险,而意外险只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保险人残疾或死亡的情形。所谓“意外事故”,保险合同中的定义比较严格,通常必须满足外来、突发、意外而非疾病这三要素,其中“突发”是指事故的发生与结果之间具有直接的、瞬间的关系。该案例中,死者被检方认定为“意外身故”,家属才有资格最终获得理赔金。

前述中年女性被辣面呛死,也是同理。

TIPS:投保前,要先了解清楚这份保险到底有什么用,都有哪些情况属于保障范围内。

即便是对于同一事故,因为对事故本身,以及对引发事故的直接原因、间接原因等,不同的人会有不同的看法。因此,到底能不能通过曾经投保过的某一个险种(在有效期内)获得理赔,保险公司和投保方都可能会有不同的观念。其实只有一丝的希望,投保方及其家属都可以据理力争有利于己方的观点,以便获得理赔金。

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