以案说险 | 先天性疾病为什么不能赔付？

案例情况：

2014年1月，刘先生为自己在某保险公司购买了重大疾病保险及百万医疗保险。2021年12月，刘先生身体出现异常前往医院就医，诊断为先天性心脏病，刘先生据此要求保险公司赔付相关费用。经调查核实，刘先生所患疾病为先天性疾病，根据他所购买的产品条款约定，先天性疾病属于合同中约定的责任免除内容，保险公司作出拒付处理的决定。

案例分析：

保险合同中均设有“责任免除”一项，其中列明了对先天性疾病和遗传性疾病是不予赔付的。先天性疾病指出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸形所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。通常对于先天性疾病及其并发症，不管是投保前客户已经知晓自己患有此类疾病还是投保后客户才检查出来的此类疾病，根据医院诊断结果，确诊为先天性或遗传性疾病的，保险公司不予理赔。案例中刘先生所患疾病属于先天性疾病，在保险责任免除范围内，故保险公司不予理赔。

温馨提醒：

购买保险时，消费者要仔细阅读保险条款，尤其是特别提示的免责条款、投保人和被保险人义务、保障范围、犹豫期、退保损失等重要事项。同时，如果保险公司就被保险人有关情况进行询问，投保人应当如实告知，避免因未告知或告知不准确而影响保险合同效力，做到明明白白买保险。