合众人寿青岛分公司——7.8保险知识小课堂 为什么商业健康险不赔付先天性疾病？

一、案情介绍

2016年11月，客户刘某投保某保险公司的住院医疗保险。2017年10月，刘某因检查出患有先天性心脏病（房间隔缺损）住院治疗，共花费医疗费用6万余元。出院后，刘某父母代表刘某向保险公司申请医疗保险金，保险公司经审核后认为，被保险人因先天性疾病住院治疗，为住院医疗险的免除责任事项，不予给付保险金。刘某父母接到拒赔通知书后表示强烈不满，认为其女虽然因先天性心脏病住院治疗，但该病却是投保后才发现的，遂诉诸法院。法院经审理认为，保险合同约定的免责条款已对投保人说明，对投保人具有约束力，保险公司依据合同约定拒赔合理，驳回了刘某父母的诉求。

二、案例分析

1．先天性、遗传性疾病是指什么？

先天性疾病是在胎儿期得的，也就是胎儿在子宫内的生长发育过程中，受到外界或内在不良因素作用，致使胎儿发育不正常，出生时已经有表现或有迹象的疾病。如：风疹病毒感染引起的畸形、先天性髋关节脱位等。遗传性疾病是指父母亲的精子或卵子发育异常，而导致胎儿发生器质性或功能性的不正常。先天性或遗传性疾病可以出生后发病，也可以生后长到一定年龄时才发病，还有一直不发病，通过健康体检发现异常。

2．先天性、遗传性疾病为什么不赔？

①风险发生概率：我们现在买到的保险，其保费都是由保险精算师根据风险概率和风险大小等多种因素测算出来的，如遗传性疾病目前仅由单基因缺陷引起的人类疾病就超过6000种，其他还有多个基因组异常、基因异常结合环境因素导致的疾病，还有未知的领域。如果把先天性、遗传性疾病包括在赔付范围之内，那保险公司承担的风险就是非常大，所以保险公司和行业为了风险可控，就把先天性、遗传性疾病进行免责处理了。

②保险公平性：从概率上来说，先天性、遗传性疾病人群如果能买到保险，那赔付的概率会比不带先天性、遗传性疾病的人群要高，那如果不进行免责处理，保险公司为了成本维护，那保险的保费就会水涨船高，对于不带先天性、遗传性疾病的人群来说，成本和风险就会被转嫁到他们身上，这有违保险的公平性。

就目前来说，商业保险的重疾险以及绝大部分医疗险，对先天性、遗传性疾病都是免责处理的，也就是说因先天性、遗传性疾病引发的保险事故，商业健康保险不予赔付。

三、风险提示

销售保险时，业务员需向客户介绍保单中的保障责任，更需向客户详细解读保单中的责任免除条款；客户在投保时，也应当了解保单责任中哪些情况可以理赔，哪些情况不能理赔。同时公司会在合同条款里对免责事项进行重点提醒，如字体加粗加黑，客户收到合同后应认真阅读，了解合同权利和义务，避免日后产生不必要的纠纷。