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投保人患病被认为恶意骗保 华夏人寿保险被判赔付

来源:信网 作者: 责任编辑:张斌 2021-12-30 09:40:58 字号:A- A+

信网12月23日讯(首席记者 于晓) 对于被保险人来说,商业医疗保险是一重额外保障,在遭遇患病等重大变故时,保险公司给付的保险金能够在一定程度上缓解经济上的困难。莱西的张女士在华夏人寿保险股份有限公司青岛分公司(以下简称“华夏人寿保险青岛分公司”)购买了保险,但在要求赔付时却遭到了保险公司的拒绝,并要解除合同,原因是保险公司认为她没有履行如实告知的义务。在与华夏人寿保险青岛分公司两次对簿公堂后,法院认为保险公司未在合理期限内核实被保险人信息,而且解除合同时已经超过了法定期限,因此判决华夏人寿青岛分公司依照合同约定支付张女士保险金。

买保险时要填告知书客户否认曾患病治疗

2018年10月,张女士投保了华夏人寿保险的华夏常青树(多倍版)重大疾病保险、华夏医保通(普惠版)医疗保险、华夏附加质子重离子医疗保险,保险费6502.9元,需每年交纳。这份保险在合同签订次日生效。

在张女士与华夏人寿保险青岛分公司签订的合同中,约定了重大疾病保险的保险金额为15万元,其中对于符合合同约定情况的轻症疾病,按照保险金额的30%给付轻症疾病保险金。同时,保险合同也规定了被保险人有如实告知的义务,若因被保险人故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司有权解除合同并不承担给付保险金的责任,保险费是否退还则要依情况而定。

在投保单个人情况告知书中列举了多项身体不适的情况以及是否有过住院或者接受治疗的情况,张女士对这些问题的回答均选择了“否”。但在华夏人寿保险青岛分公司提交的证据里,张女士2018年7月曾在莱西市中医医院住院治疗,被诊断为椎基底动脉综合征和颈椎病,2018年7月和2018年10月在青大附院被初步诊断为单纯手震颤和帕金森病。

长时间未审核客户信息保险公司丧失合同解除权

2020年4月,张女士因额叶脑梗死、高血压3级、帕金森氏病在莱西市人民医院住院。同年10月,张女士再次因病住院,被莱西市中医医院诊断为脑梗死、帕金森病、高血压病(3级,很高危)、慢性咽炎。事后,张女士委托了莱西市市立医院法医司法鉴定,结果显示张女士的病症符合保险合同中相关条款的规定。对于这一结果,华夏人寿保险青岛分公司也没有申请重新鉴定。

基于患病情况,张女士向华夏人寿保险青岛分公司申请了保险金,但保险公司在2021年3月发出了拒赔通知书,认为张女士没有履行如实告知的义务,保险公司不给付保险金并解除之前签订的保险合同,但可以给付多收保费6544.6元。对于这样的结果,张女士并不满意,于是向法院提起了诉讼。

莱西市人民法院在审理时认为,双方争议的焦点是在张女士已经构成轻症疾病的情况下,华夏人寿保险青岛分公司是否应当承担保险责任。保险公司应对投保人告知的事项进行核实,而且这项核实工作应在合理期限内进行。根据张女士与华夏人寿保险青岛分公司签订的合同以及保险法的规定,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同,发生保险事故的保险人应承担给付保险金的责任。

张女士在保险合同签订前曾住院,身体检查结果也显示异常,这与她填写的投保告知单情况不符。但华夏人寿保险青岛分公司在合同成立后的两年时间内都未进行核实,也没有提出解除合同,因而已经丧失了保险合同的解除权。基于这种情况,法院对于张女士是否构成“故意或者因重大过失未履行如实告知义务”不再审查。

法院认为,华夏人寿保险青岛分公司既已丧失合同解除权,就应按照合同约定履行义务。张女士提出的诉讼请求有法可依,法院予以支持,判决张女士与华夏人寿保险青岛分公司的合同有效,保险公司向张女士支付轻症疾病保险金45000元。

华夏人寿保险认为客户恶意骗保法院终审驳回上诉

对于莱西市人民法院的判决结果,华夏人寿保险青岛分公司表示不服,认为法院判决公司丧失合同解除权并要给付保险金属于法律理解和适用错误。

华夏人寿保险青岛分公司认为,保险法确立保险人解除合同的两年不可抗辩条款,是为了有效遏制保险人滥用保险解除权和拒赔权,但因为这种表述过于绝对,为投保人的不诚信行为留下了空间,会利用这一条款进行骗保。而张女士在签订合同时没有履行如实告知义务,为了防止保险公司以其违反如实告知义务为由拒赔,故意拖延申请理赔,在保险合同成立两年后才提出了理赔申请。“两年不可抗辩条款”立法本意是保护投保人、被保险人的合法权益,而不是将这一条款沦为替投保人的诈骗行为和谋取不义之财的法律依据,成为投保人恶意欺诈的庇护伞。

因此,华夏人寿保险青岛分公司认为公司解除保险合同并不给付保险金的决定事实清楚,证据充分,程序合法,当属合法有效。而张女士明知相关投保规定,故意隐瞒应当如实告知事项,具有主观恶意,是恶意骗保的不诚信行为。

青岛市中级人民法院受理华夏人寿保险青岛分公司的上诉后,也对一审判决认定的事实予以确认,认为双方对保险公司是否应承担保险责任一事有分歧。但依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,华夏人寿保险青岛分公司以张女士未履行如实告知义务为由,要求解除合同时,已经超出了解除合同的法定期限,因此法院不予支持保险公司的主张。最终,青岛市中级人民法院作出了驳回上诉,维持原判的终审判决。

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