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反保险欺诈!监管层“摸底”险企风险管理能力

来源:国际金融报 作者:唐烨 责任编辑:景虹 2019-04-10 08:00:00 字号:A- A+

保险欺诈与保险市场的发展始终如影随形。

4月8日,记者从保险公司获悉,监管层下发《关于开展保险公司欺诈风险管理能力自评估工作的通知》,拟于2019年4月至7月开展保险公司欺诈风险管理能力自评估工作。

险企自评估与监管复核相结合

据悉,本次评估工作主要目的:

一是摸底保险公司欺诈风险管理情况和反欺诈工作开展情况;

二是评价保险公司欺诈风险管理能力,分析行业欺诈风险状况;

三是督促保险公司落实 《反保险欺诈指引》有关要求,完善欺诈风险管理体系,提高欺诈风险管理能力。

(名词解释:保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。)

记者了解到,本次评估所称“保险欺诈”仅指保险金诈骗类欺诈行为,评估内容包括:

(一)保险公司欺诈风险管理情况。包括制度体系与组织架构建设,内部控制与信息系统开发,欺诈风险识别、评估与应对,反欺诈工作考核、宣传教育及举报、案件管理等。

(二)保险公司面临的欺诈风险状况。包括欺诈风险总体情况、分布特征、趋势性变化等。

评估采取“保险公司自评估”和“监管部门抽样复核评估”相结合的方式。由银保监会风险处置局负责统一组织评估工作,研究制定整体工作方案,指导并监督各单位开展评估工作。各保险公司按照要求开展自评估工作,欺诈风险管理负责人牵头,反欺诈职能部门负责组织开展自评估工作。各银保监局根据银保监会委托对本辖区内保险法人机构实施抽样复核评估。

《保险公司欺诈风险管理能力自评估表》、《保险公司欺诈风险状况统计表》及自评估报告应于2019年5月10曰前报送银保监会风险处置局,同时抄送保险公司法人机构所在地银保监局。

各银保监局在对辖区内法人机构报送的自评估报告及报表进行汇总分析的基础上,选取部分保险公司进行监管复核评估,重点选取自评估结果与日常监管评价差异较大、自评估报告撰写不认真、整改措施不具体的公司。原则上每家银保监局的抽样数量不少于3家,尽可能覆盖集团(控股)、财产险、人身险等各类型公司。辖区内法人机构少于3家的银保监局,应对全部法人机构进行监管复评。

对于自评估结果与监管部门抽样复评结果存在重大差异的保险公司,由相关银保监局责令公司整改,并监督整改措施落实到位。

欺诈风险上升

故意虚构保险标的,骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金;故意造成保险事故,骗取保险金等保险欺诈行为既损害了保险行业的名声也使保险公司利益受损。

2018年4月1日起,《反保险欺诈指引》正式实施,此次自评估与核查也是为了督促保险公司落实《反保险欺诈指引》有关要求,全面掌握保险公司欺诈风险管理能力状况和欺诈风险现状,防范化解保险欺诈风险,保护保险消费者合法权益,促进保险行业健康发展。

目前中国已经成为全球第二大保险市场,有关资料显示,国际上保险业务的欺诈损失平均在10%至30%左右。而在我国,20世纪80年代末期,诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右;到2005年,已上升至10%左右,欺诈风险不断上升。

《国际金融报》记者在采访中了解到,不少地方保险分公司,尤其是车险领域,保险欺诈事件频发。例如有业务一线保险员利用客户的信任,与定损汽修厂、4S店相互串通,将车辆损失作扩大化处理,保险公司、客户两头瞒,从中谋取大额利益,而保险代理人流动性大,事情东窗事发就辞职走人了事。

一些特大保险欺诈案,对保险公司造成的损害尤其大。

比如,2017年初,原山东保监局曾发消息称,山东省公安机关成功破获一起特大保险团伙诈骗案件。

2014年至2015年,天桥区桑梓店镇村民张某、米某等人为了达到骗保目的,纠集数十名个体车主,将144辆自卸车分别挂靠在他人或运输公司名下,投保到内蒙、陕西、河南等10省的14家保险公司,然后由这些车主本人或雇用驾驶员,在桑梓店镇周边故意制造单方侧翻事故184起。

经查,以米某、张某为主要成员的犯罪团伙,利用自卸货车向省外保险机构投保,故意制造自卸货车侧翻的虚假事故,并采取聚众闹事、打砸恐吓、跳楼自杀、限制人身自由等手段,威逼保险机构同意其索赔金额。

该团伙作案范围涉及19个省份,仅山东一省被诈骗的保险机构就有22家。据当时披露,公安机关已破获案件112起,涉案金额近亿元,抓获犯罪嫌疑人61名,严厉打击了保险犯罪行为。

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