长期护理保险制度的资金难题，发达国家是怎么解决的？

    近日，国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部等13部门联合印发《“十三五”健康老龄化规划》(以下简称《规划》)。《规划》指出，“十三五”时期，人口老龄化程度持续加深，高龄和失能老年人数量增加，对老年健康服务的刚性需求不断释放。目前我国老年健康保障制度总体上仍滞后于人口老龄化和社会发展的要求，根据《规划》，“十三五”时期，我国将不断完善基本医疗保障制度体系，探索建立长期护理保险制度。

    它山之石，可以攻玉

    其实，早在2016年，人社部就已印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，在全国范围启动了长期护理保险制度的试点。计划用1到2年的时间，探索为长期失能人员基本生活照料和医疗护理提供保障的社会保险制度。

    为应对人口老龄化危机，世界发达国家和地区普遍开始尝试构建老年长期护理保险制度，他们的一些经验也值得我们借鉴。目前为长期护理提供融资主要有两种保险模式，即社会性护理保险和商业性护理保险。长期护理保险和医疗保险、养老保险有许多相似之处，但又和它们有着一定的区别，是介于医疗保险和养老保险之间的一种保险类型。由于其经营风险的复杂性和特殊性，导致保险市场的信息不对称问题在这个领域尤为突出，容易导致市场供给不足，效率低下，产生所谓的市场失灵。有鉴于此，德国、日本等国家为矫正市场失灵，实现社会公平，则以政府的强制力作为保障，建立了全民享有的长期护理社会保险制度，取得了较好的效果。

    但是，必须看到，在以社保为主的国家，由于强调政府责任，国家需投入大量的资金来确保社会性长期护理保险制度的运行，在人口结构老化以及长寿化带来的护理时间的延长趋势下，按预定保险费率筹集而来的资金，难以适应这种护理费用的大幅增长，使国家背上沉重的财政负担。另外，给付水平的不断提高必然提高被保险人缴纳的保费，这可能造成代际之间的不公平。再者，社会性长期护理保险保障范围一般过于狭窄，且资格审查非常苛刻，这样可能造成一些长期护理需求者不能得到必要的适时护理服务。

    在美国，提供长期护理服务的公共医疗保障计划主要是医疗保健(Medicare)和医疗救助(Medicaid)。但两大公共医疗保障计划服务对象侧重不同：医疗保健涵盖了老年人的急症护理，由联邦政府通过社会医疗保险的方式提供资金，但它不包括非急症状况下的机构或居家长期护理服务。对于没有经济能力的老年人，由医疗救助根据其经济情况给付适当的长期护理费用，其资金来源于联邦政府和州政府的税收。2012年，美国长期护理总费用达到3680亿美元，其中1480亿由医疗救助计划承担，736亿由医疗保健计划承担。对于那些有经济实力且希望防范更多长期护理财务风险的老年人，还可以购买商业长期护理保险。截止2013年，商业保险覆盖人群达到485万，保费收入总计98亿美元。美国政府对于商业长期护理保险的购买者和提供者在财税政策上都给予了各种优惠支持，意在鼓励有经济能力的老年人口多分担自身的长期护理费用，力求实现国家财政负担的最小化和全民福利效用的最大化。

    从我国社会保障体系设计来看，社会保险制度是社会保障的主体，以社会保险方式建立长期护理基本保障制度较为适宜。不过需要指出的是，社会保险制度覆盖全体民众，联系千家万户，将长期护理基本保障制度纳入社会保险制度非一夕之功。因此，从当前最紧迫的角度来看，政府首先应完善社会救助体系、承担社会底层人员失能护理的兜底责任。与此同时，逐步推进长期护理的社会保险制度建设，建立全民投保的风险分担机制。

    宜建立多渠道融资机制

    以社会保险方式建立长期护理基本保障制度，存在两种运行模式。其中一种是，建立独立的长期护理保险，与目前的五大基本社会保险项目并行。另外一种模式是，附属于五大基本社会保险项目之一，将基本社会保险的保障待遇范围拓展，从而涵盖老年失能护理。结合我国当前社会保险运行状况，将长期护理基本保障制度纳入基本医疗保险制度较为适宜。

    由于商业性长期护理保险产品是社会长期护理保险的有力补充和配合，建议国家通过相应的税收优惠政策促进其发展壮大。同时对购买长期护理保险的个人和家庭也可实施纳税抵扣，企业为员工购买长期护理保险的成本可以作为经营费用在税前列支等。从表面上看，税收优惠政策会减少国家财政的即期收入，但实际上，随着商业性保险基金规模的不断扩大，对国家财政收支平衡应具有积极作用。发达国家的经验显示，社保基金普遍存在严重赤字，而这其中很大一部分是由国家财政来承担的，如果商业补充性保险计划能够大力发展，那么它作为基本社会保险的替代品，将能有效缓解国家财政压力。

    在机制建设方面，中央政府需出台相应的配套法律法规，建议在《社会保险法》中新增长期护理保险的保障内容、运行机制和监管体制。同时，制定《长期护理保险制度实施细则》及《长期护理服务管理办法》等，对主管机关、筹资模式、保险对象、保险给付水平、护理服务输送方式、服务供给者资格条件、品质规范与评价标准等予以具体规范。

    长期护理费用支出规模庞大，单纯依赖个人力量会造成市场失灵，贫穷者不能得到必要的长期护理，护理风险难以有效应对。而靠政府的大量财政投入，会造成国家财政收支困难，给经济发展带来不利影响。因此，我国应建立长期护理费用的多渠道融资机制，实现政府、社会和个人的多主体分担。对于社会性长期护理保险，可参照国际经验，公费负担50%以上，其中国家、省(直辖市)、县市区按照一定比例分担，40岁(或50岁)及以上的被保险人承担一定缴费责任，各级政府调整财政支出结构，逐步提高长期护理保障支出占财政支出的比重，巩固现有筹资渠道，积极开辟其他资金来源。为适应长期护理保障事业快速发展需要，可参照目前公积金的做法，通过专项护理基金建设，提高统筹层次，扩大基金调剂和使用范围，增强基金共济能力，同时为护理产业的建设提供较好的专门融资平台。

    另外，未来长期护理保险应充分借鉴和吸取医疗保险的经验教训，加强各方合作，合理控制护理费用的增长，防范由于道德风险导致的护理资源滥用，从而推进长期护理保障的可持续发展。(中新经纬APP)

    【专家简介】朱铭来，南开大学金融学院教授、博士生导师，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任，长期从事医疗保障、保险经济学等领域的研究。