猝死赔不赔？保险公司说了不算

    10月24日，被称为“程序员节”。在当天，北京等多地为程序员免费送猝死保险引发哄抢。程序员由于经常熬夜加班，成为猝死高危人群。之所以有专门的猝死险出现，很大一部分原因在于大部分保险公司都将猝死列为意外保险的免责条款，也就是说，意外保险不赔偿猝死的情况。但是，在所有情况下保险公司都不用理赔吗？法院的判决结果告诉你：不一定。

    记者 虢灿

    案例1

    羽毛球比赛后猝死

    家属起诉获赔8.6万元

    羽毛球比赛中觉得身体不舒服，刚从医院检查完就倒在回家路上再也没醒来，家属在清理遗物时发现他身前投保了50万元的意外身故保险金，而此时遗体已经火化，没法查明死因，家属状告保险公司要求对方支付50万元保险金，同时退还已交保费2.5万元。近日，邵阳隆回县人民法院审理了该案。

    2014年10月31日，邵阳人龙先生在参加羽毛球比赛过程中，感觉身体不舒服，当天下午就由同事陪着去医院检查，而心电图等检查结果都显示他身体没有大问题，但就在他从医院停车场取车的时候，突然倒地不起，当晚经抢救无效死亡。接诊医生推断，死因是心脏问题、脑血管破裂的问题、运动过量可能诱发隐匿的疾病，因没有做尸检，不能做肯定的结论。而在尸体火化十多天后，家属在清理遗物时，发现了龙先生投保的保单。原来龙先生早在2010年就投保了意外身故保险，每月缴纳500元，保险金额50万元。

    家属向保险公司报案，要求理赔，保险公司按一般死亡赔偿只同意退还2.5万元保费，拒绝赔偿意外身故保险金50万元。家属将保险公司起诉到法院。

    隆回县人民法院审理后认为，根据保险条款的约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，但对于何为“外来的”、“突发的”具体涵义未做解释，未将“非病理性猝死”包括在内，而除外责任也不包括该项内容，由此推断非病理性猝死理应包含在意外伤害死亡的范畴之内。 保险公司在没有证据加以证明的情况下，将龙先生倒地死亡推定为“病死”即“非意外伤害死亡”，逻辑上是不能成立的。所以，对于本案“死因不明的意外死亡”应当认定为意外伤害死亡，保险人应当如约对被保险人的意外死亡承担意外伤害死亡的保险责任。

    法院认为， 通常没有受到外界的伤害，龙先生不会突然死亡，更何况龙先生参加羽毛球比赛，有医院门诊检查治疗，心电图及DR报告单证明身体没有大问题，龙先生突然摔倒在地不省人事，说明外界已经对其造成了无形的伤害。龙先生死亡火化后，其亲属在清理遗物时才发现投保的保单，向保险公司报案，不能苛求死者家属必需尽到进行尸检来举证的责任，也不能认为其亲属没有及时报案。龙先生已投保，无证据证明他是非意外伤害死亡，伤害后果已客观存在，不能免除被告的意外伤害保险责任。

    最终，法院一审判决，保险公司赔偿龙先生家属意外身故保险金8.6万元。

    案例2

    园林养护工猝死出租屋

    家属拒绝尸检被判败诉

    株洲市一名园林养护工人在出租屋猝死，而单位投保的团体意外险却遭到保险公司拒绝理赔，理由是死因不明，保险公司因此被家属告上法院。近日，株洲市天元区人民法院一审判决，驳回了家属的起诉，原因在于家属多次拒绝了保险公司提出的进行尸检确认死因的要求。

    年满50的王先生从衡阳来株洲打工，在株洲一家生态园林绿化公司做园林养护工人，公司为他和同事投保了团体意外伤害保险，每人保险金额20万元。保险合同中约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性，保险人对无法核实部分不予理赔。此外，被保险人猝死，保险公司也不理赔。

    2015年10月14日晚，王先生被发现在出租屋内已没了呼吸，工友发现后马上拨打急救电话，医生到场后确认他已经死亡。经当地公安刑侦部门认定，王先生排除他杀，系意外死亡。

    事发当天，保险公司就有人赶到现场，多次告知王先生家属需要进行尸检查出死因，否则不能理赔。而家属认为，公安部门已经认定为意外死亡，保险公司必须赔付。家属在理赔遭拒情况下，状告保险公司，要求赔偿20万元。

    天元区人民法院审理后认为，根据保险合同约定，保险公司理赔的条件是被保险人在保险期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故。依该合同条款约定，投保人或受益人申请身故保险金时应提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。同时，根据保险法，应由投保人或受益人就保险事故的性质、原因等承担相应的举证责任。而该案中，王先生的致死原因不明，而在保险公司明确告知的情况下，家属拒绝尸检，从而导致无法查清真正死因，不能确定王先生的死亡是否属于保险公司应当承担的保险责任，所以应由家属承担举证不能的法律后果。最终法院一审判决，驳回了家属的起诉。

    律师说法

    保险条款有争议时可起诉维权

    保险行业从业人员介绍，意外伤害保险所能保障的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事实。意外伤害保险中，大部分保险公司都将猝死列入了免责条款，此外，流产、宫外孕、食物中毒等常见原因都在免责条款内，也就是说，这些情况都不理赔。不少保险业务员在介绍时并没有特别指出，投保人也没有仔细看相关条款。而近年来，一些工作强度大的行业有猝死情况出现，使猝死备受关注，才有公司借机推出了猝死险。

    湖南睿邦律师事务所执行主任刘明介绍，虽然大部分保险公司在保险合同中对于“意外伤害”的定义有约定，但保险合同中的条款属于格式条款，在保险双方对于“意外伤害”的理解产生分歧时，根据《保险法》、《合同法》等规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应从合同条款、案件事实及保护被保险人的合法权益等角度出发，综合考虑。所以在遭遇保险公司以猝死为由拒绝理赔时，市民可以向法院提起诉讼，维护自己合法权益。

    案例3

    参加他人葬礼失足摔死

    保险公司赔付四成保险金

    邵阳人李先生购买了5万元的意外伤害保险，他在参加邻居葬礼时失足摔倒后死亡，保险公司以死因不明为由拒绝理赔被起诉到法院。近日，邵阳新邵县人民法院公开开庭审理了这起意外伤害保险合同纠纷，在被保险人死亡原因无法确定的情况下，从保护被保险人合法利益角度出发，法院判决保险公司按比例赔付40%保险金。

    2015年9月10日，李先生在保险公司购买了一份意外伤害保险，保险期限为1年，意外伤害保险金额为5万元。该合同约定被保险人猝死的，保险公司不承担给付保险金的责任。

    今年1月20日8时许，李先生参加本村村民葬礼时失足摔倒后死亡。保险公司接到报案，当天派员察看后，对死亡的原因待查，征求死者李先生的妻子是否同意尸检，被她拒绝。此后，李先生的家属到保险公司要求理赔遭到拒绝。家属起诉保险公司要求理赔。