城乡居民大病保险创新发展

    19日下午，国务院新闻办公室举行发布会，中国保监会副主席黄洪介绍了我国城乡居民大病保险创新发展最新情况，并答记者问。

    黄洪介绍，建立大病保险制度是用“中国式”智慧解决医改这个世界性难题的重大理论和实践创新。大病保险是政府从基本医保基金中拿出一部分资金，为参加基本医保的城乡居民购买大病医疗保险，采取政府主导、市场化运作模式。

    2009年湛江率先推出试点， 2012年在全国试点，2015年国务院决定在全国城乡全面实施。截至今年9月底，已覆盖10.5亿城乡居民。其中，16家保险公司在全国承办了605个项目，覆盖9.2亿人。

    目前，保险业承办大病保险取得积极成效。一是大幅提高参保居民保障水平。今年前9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，而保费仅占基本医保基金5%左右，个案最高赔付达111.6万元，实现了“政府不多拿一分钱、百姓不多掏一分钱，保障程度大幅提高”的政策目标。二是减少医疗费用支出。仅2015年保险业就通过项目审核拒付不当医疗费用22.67亿元，一定程度上缓解了医疗费用快速上涨势头，维护了基本医保基金的安全。三是改善群众大病就医体验。所承办项目中414个基本实现“一站式结算”，80个实现异地结算。一些地方的大病保险患者还享受远程诊疗、家庭医生等增值服务。四是助力医保制度整合完善。青海、安徽等省份将基本医保交由商业保险公司承办。

    大病保险工作目前总体运行平稳，但仍存在一些问题和困难：一是基层卫生管理部门对大病保险定位仍不明确。多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销，这种“普惠型设计”推高了医疗费用。二是大病保险基金统筹层级较低。建议以地市统筹为基础，循序渐进实现省级乃至全国范围统筹，原则上不再支持县级统筹。三是一些地方大病保险政策与经济社会发展水平和基本医保基金水平不适应。四是保险公司信息系统与政府基本医保信息系统、医院信息系统对接不力，对过度医疗行为管控乏力。五是商业保险公司的精算定价、风险控制等工作需要加强。

    下一步，将继续加强监管和引导，推进大病保险健康运行，不断扩大承保面，提高报销比例。主要举措包括：政策制定向贫困群众倾斜，推动大病保险精准扶贫；简化报销手续；创新医疗行为管理方式，参与公立医院和支付方式改革，从源头上控制医疗费用上涨；严格市场准入，推进信息公开，将保险公司筹资标准、待遇水平、年度收支等公开。（记者 曲哲涵）