大病补充保险：扶贫+保险的河南探索

    □本报记者赵力文

    金融扶贫，保险先行。中国保监会与国务院扶贫办日前联合发布了《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》，保险服务脱贫攻坚，充分发挥在风险管理上的天然功能优势，成为越来越明晰的政策导向。众所周知，困难群众是抵御风险能力较弱的群体，“一人得大病，全家陷困境”的现象屡见不鲜。运用保险机制，充分发挥经济补偿基本职能，焦作市率先探索困难群众大病补充保险，与民政救助制度紧密衔接，充分发挥了托底保障功能。

    皇甫小雷，34岁，博爱县人，今年他的人生充满了灰色。

    1月到4月，他的妻子因患白血病先后住进了博爱县人民医院和焦作市人民医院，可最终还是不幸离世，治疗总共花了15.55万元，这对外出打工的皇甫小雷无疑是个沉重的负担，好在妻子有医保，在新农合和大病二次报销后，加上焦作当地有针对困难群众的大病补充保险，最终能报销部分就有11.7万元。

    这其中的大病补充保险，是焦作市近两年为解决困难群众医疗负担开展的新探索。

    缘起：过半困难户因病致贫

    王长运，博爱县阳庙镇沙丘铺村的一个普通农民，一场突如其来的大病彻底将他一家拖入深渊。作为家里唯一的顶梁柱，因为肌肉营养不良症突发住院，王长运一家不仅失去了经济来源，花光了积蓄，还欠下不少外债。

    类似于王长运这样的困难群众，即使医保报销了部分费用，但剩下需要个人承担的费用，依然负担不起。焦作市委市政府在调研中发现，当地有51％的困难群众因病致贫。

    “病倒一个人就塌下一个家”的问题能否解决？“脱贫三五年，一病回从前”的现象能否避免？把困难群众的看病负担问题通过制度化的方式解决，已成为当务之急。经过市民政局、人社局、卫计委、财政局等部门反复研讨，于2014年4月出台了《焦作市困难群众商业保险医疗救助实施办法》，对困难群众看病进行“政府兜底”，彻底解决了全市低保对象的医疗费用问题。

    创新：从“普惠制”到“特惠制”

    引入商业保险公司承办，实现政府主导、商业运作，探索建立困难群众商业保险医疗救助机制，成为大病补充保险的基本思路。

    按照以上思路，民政部门开列贫困群众名单，市县财政筹资1020万元，向中国人民健康保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称“焦作人保健康”）购买服务，为全市15万名城乡困难群众每人提供一份商业保险医疗救助。

    不同于基本医保“全民普惠”，大病补充保险只针对困难群众，属于特惠制，用来帮助最需要帮助的人群，包括三类人群，即城乡最低生活保障对象、城市“三无”人员和农村五保供养对象、其他特殊困难人员。

    大病补充保险给几乎陷入绝境的王长运一家带来了希望。王长运看病合规费用165599元，其中新农合报销101598元，民政医疗救助6000元，大病补充保险赔付了53676元，他个人仅承担4325元，占比2.6%。

    波折：好事还要办持久

    新制度探索往往不是一帆风顺的。由于方案强调“兜底”救助，只要进入保障名单，不论发生医疗费用高低均给予兜底，报销比例高，个人承担很少，上不封顶。实施过程中，出现了争抢低保户、过度医疗等现象，造成民政救助基金和困难群众大病补充保险基金收不抵支，给政策的可持续性打上了大大的问号。

    随着2015年河南城乡居民大病保险全面铺开，困难群众的待遇在基本医保的基础上得到了提高，大病补充保险是否还有必要，相关部门意见并不统一。在这种情况下，焦作市于2015年暂停了大病补充保险。

    不过，在中央吹响扶贫开发攻坚战号角的大背景下，针对困难群众的大病补充保险探索实践，还是引起了中央、省、市领导的重视。2015年10月，主管卫生工作的副省长王艳玲前往焦作专题进行调研，要求焦作站在完善全民医保体系和精准扶贫的高度，把其作为医改的一项制度创新，进一步完善方案，尽快推进；2015年12月11日，国务院办公厅调研组专程来焦作实地调研；2016年1月7日，时任河南省委副书记、省长谢伏瞻批示要求“积极探索，把这项工作与精准扶贫结合起来，力争走出一条利用商业保险功能、发挥政府作用，为因病致贫群众解困的可持续的路子”。

    为此，焦作市委市政府指定由医改办牵头，组织市卫计委、民政局、财政局、人社局、人保健康等进行研究，对方案进行调整和升级并筹资1450万元。今年4月1日，焦作市困难群众大病补充医疗保险再度运营。

    在实践中，大病补充保险对于困难群众发挥着独特的保障作用。

    焦作市卫计委主任、市医改办常务副主任宁继学算了这样一笔账：基本医保的实际报销比例约为50%，大病保险起付线为1.5万元，很多困难群众看病只能报销一半，剩下的达不到大病保险的起付线，即使大病保险能报销，也只能提高6个百分点。而有了大病补充保险，起付线为3000元，合规费用报销比例为75%左右，就将全段看病费用报销比例提高了10%～15%。再加上补偿的民政医疗救助金，基本能保障困难群众看病就医问题。

    这样一来，困难群众至少有了四层医疗保障网：基本医保—大病保险—大病补充保险—民政救助补偿。

    推广：扶贫+保险的生动实践

    围绕“精准扶贫”，困难群众大病补充医疗保险通过精准界定保障对象，推动了大病补充医疗保险与精准扶贫的有机结合，对于解决困难群众因病致贫问题具有重要意义，托住了“因病致贫”之底，可以说是扶贫+保险的又一生动实践。

    据了解，大病补充保险的探索实践，为全省困难群众增加医疗保障，减少因病致贫现象发生，提供了一条可供参考的路子，正引起相关部门的高度重视。