美国医改对我国健康险的三大启示

    编者按 健康险对于保障民生、稳定社会发展具有十分重要意义，而大力发展商业养老保险可以有效弥补社会养老保险不足的弊端。近年来，国务院更相继下发多个文件，从顶层设计推动健康养老保险市场稳步发展。

    我国健康险发展依然处于初级阶段，今年前3个月，健康险原保费收入1168.74亿元，在保险业原保费中仅占9.76%。与美国约40%的健康险保费占比相差甚远。不过，我国健康险的增长势头却不容小觑，一直是保险市场首位领涨的险种，今年前3个月的同比增幅高达79.23%。

    健康险对于保障民生、稳定社会发展的重要意义自然不必多说，国务院近年来也下发了多个文件来推动健康险发展。可以预见，我国健康险的迅猛增势还将继续保持。那么，作为世界上最大、最发达健康险市场的美国，又有哪些经验值得我国借鉴？

    启示一：建立医疗保险交易所

    宾夕法尼亚大学医疗伦理与政策学院副院长兼主席、美国白宫高级顾问Ezekiel Emanuel在中国保险行业协会主办的第100期“中国保险大讲堂”活动上表示，中国应从美国建立的医疗保险交易所中获得启示。

    据他介绍，医疗保险交易所是为个人消费者收集、组织和调节保险选择的政府或非赢利性组织，是允许客户购买和根据价格及保单范围进行比较、计划的电子门户或虚拟市场，是经营那些不存在于其他更大保险池中的个人风险机制和促进个人保险市场的机制。

    为对保险公司进行有效监管，医疗保险交易所建立了保单最低质量和透明度的标准，创建保险计划提交的时间表，同时建立风险调整或再保险计划。而且并不是每一个保险公司都可以得到认证，要得到州政府认证的话，则需确保有一个足够大的医院、足够多的医生和足够金额的财政来支撑运作，同时还须遵守既定的规则和法律，包括即使患者有癌症都必须要提供医保，还要包括可续保、不歧视患者等。

    “那些被排除在政府医疗保障计划之外、又不能获得雇主保险计划的人们可以通过医疗保险交易所购买医疗保障。”中国人寿健康险部经理冯鹏程指出，医疗保险交易所建立了统一的承保和费率规则，推行基本医保计划的标准化，实现众多私营保险机构基本医保计划的集中上市，增强了市场竞争。医疗保险交易所还对拟上市的基本医保计划进行合格认证，减少了参保人的交易成本。据估计，到2019年，通过医疗保险交易所的参保人数将达3000万人左右。

    启示二：政府和雇主提供补贴

    实际上，政府、雇主提供补贴则是另一个可借鉴的美国经验。

    为帮助中低收入人群购买保险，从2014年开始，美国政府对收入在联邦贫困线水平133%至400%之间的个人和家庭进行保费补贴，补贴按保费占收入的一定比例确定，并对低收入小型团体进行保费退税补助。

    “其实不仅仅是政府来提供补贴，雇主也可以为员工提供保费补贴。”Ezekiel Emanuel指出，雇主提供补贴来帮助员工在医疗保险交易所购买医保是完全合法的，并且美国也推出了如在税收上给予优惠政策来鼓励雇主提供保费补贴。

    保费补贴对于美国健康险业发展的促进作用十分明显。美国联合健康、维朋、安泰、恒诺、信诺等五家专业健康保险公司，在2013年均居于世界500强中。其中，美国联合健康以1225亿美元总收入和56亿美元净利润，居世界500强第39位，较2013年上升了12位，政府委托业务、商业健康保险和健康服务三大业务板块在总收入中的占比分别达到41%、34%和25%，呈现均衡发展的态势。同时，保费补贴促使更多人有医保，意味着医院被拖欠的费用减少、利润增长，债务减少5.6%。

    此外，美国政府还对保险公司基本医疗保障业务的盈利加以限制。中国社科院金融研究所保险研究室副主任阎建军指出，奥巴马医改法案规定2010年以后，所有保险公司不仅要公布医药费用赔付支出，还要公布其他费用支出，2011年起大型团体保险计划的医疗赔付率不得低于85%，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不得低于80%，否则要求退还一定的保费。这在一定程度上促使保险公司致力于提高运营效率，改进服务质量。

    启示三：转向管理式医疗模式

    美国健康险的管理式医疗经营模式则有助于控制我国医疗费用上涨。

    保监会人身险监管部健康保险处副处长孙东雅表示，20世纪90年代，美国健康险的经营模式完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型，传统的费用报销型健康保险产品的市场占有率已不足2%。管理式医疗包括健康维护组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、记点服务计划（POS）、专有提供者组织（EPO）等，其核心是医疗服务的付费者（保险机构）参与对医疗机构服务过程进行监督，关键在于保险机构与医疗机构共享利益、共担风险，共同控制不当医疗费用支出。管理式医疗重塑了医院的盈利模式，医院从过去的通过扩大医疗费用提升收入，转为降低医疗费用提升收入。各种管理式医疗产品（服务）一方面将健康管理和健康维护纳入健康保险服务，丰富了健康保险的服务内涵；另一方面加强了医保合作，吸收医生和医院参与，促使其合理使用医疗资源，强化对医疗行为的管控，一定程度上缓解了医疗费用的快速上涨。

    奥巴马医改方案还提出，“建立联邦医疗服务监管委员会，对医疗服务效果及发生的支出进行审核”。因此，我国也有必要建立一个中立的、有法律效力、但干预实际业务极少的第三方仲裁委员会，既不会站在医疗机构的谋利角度尽可能供给过多医疗服务导致医疗费用居高，也不会站在保险公司的角度力图压缩医疗成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”医疗机构的费用支出，在不造成医疗资源浪费的前提下，同时保证医疗服务质量，有效降低医疗费用，甚至在一定程度上减少医患纠纷的发生率。