三大医保将合体防二次报销 青岛实现即时结算

    据省审计部门披露的消息，我省存在医保重复参保、重复参保人员套取医保资金的现象，对此我省已经出台规定严防医保重复报销。记者昨日采访了解到，我市的城镇职工医保、居民医保和新农合都已经实现了医院内“即时结算”，在同一个窗口就可办理报销，患者只需支付自费部分，此举在很大程度上避免了二次报销的出现。但重复参保的情况，由于尚无强制性规定，新农合参合人加入职工医保并无阻碍。

    问题 信息不共享被钻空子

    如果一名农民在居住的农村参加了新农合，当他外出打工时，按照规定还要在所在单位缴社保，其中包含城镇职工医保，一旦发生住院医疗费用，出院结算时职工医保会做第一次报销。那么第二次报销是如何实现的呢？卫生部门一名专家告诉记者，本地或外地的参合农民在职工医保报销后，会拿到一张结算单，如果结算前该患者复印了住院费发票，而且当地新农合结算部门并不排斥用复印件报销，那么这名患者就“享受”到了重复报销。此外，也不排除某些城市在新农合制度实施之初，存在允许“重复报销”的政策漏洞。“重复报销不是什么秘密，每年都会有人咨询这个政策，但医院说了不算，规矩还是人社部门或新农合管理部门定的，只有符合条件的医院才会办理结算，但有不少患者是带着单据回老家报销，具体情况医院并不掌握。”一家医院医保办负责人说，为了避免重复报销，按照规定该院只为患者打印一次发票，如果丢失了再来索要，只能出具盖章的复印件，“复印件现在基本都不能用于报销了，但难处也有，新农合和职工、居民医保属于两个系统，应该算是一个较大的漏洞。”该负责人说，重复参保应该是个人行为，但重复报销的根源却是在医保或新农合经办部门方面，制度和各类数据的不共享，为一些想钻空子的人提供了便利。

    重复参保未被禁止

    如果想实现重复报销，首先要“重复参保”，这项不被禁止的行为造成了后续的许多问题。记者昨日咨询社保部门，工作人员称，职工医保和居民医保是信息共享的，属于市人社局下属的社保局管理，不会出现这两种保险的重复参保，“农村户籍的打工者有了工作单位，必须要参加社保，但并无规定要求加入职工医保前，需要退出新农合，同样，已经参加新农合的农村学生上学后，在学校会加入居民医保。”工作人员表示，两种保险属于两个部门管理，这造成了信息不畅通，以及部分管理政策的无法衔接。

    新政 严防医保重复参保参合

    近日省财政厅会同人力资源和社会保障厅、卫生厅出台了四项具体措施，构筑“四道防线”严格防控医保重复参保。我省将指导各市、县继续完善参保、报销信息比对机制，严格落实对参保参合人数的审核责任，提升核查技术手段。同时，健全惩罚制度，对各市上报的参保参合人数超过户籍人口数或常住人口数的，省级财政对超过人数不予补助；对检查发现重复参保参合、虚报人数的，省财政除据实扣减补助资金外，还将按重复申报、虚报人数省级财政补助的5%追加扣减补助资金，追加扣减的补助资金由责任市、县财政负责补足。

    现状 医保报销一个窗口办完

    “青岛已经实现了三种保险的即时结算，应该是比较先进了，方便了很多患者和家属。”三医医保办主任傅清成告诉记者，即时结算让各种医保报销集中在一个窗口办理，社保和新农合经办机构原则上不再接受个人报销，这从一定程度上避免了二次报销情况的出现。

    傅清成主任介绍，比方说一个重复参保的人，在办完职工医保结算后，想再次办新农合结算，但这个人还要在医院的这个窗口办手续，“两套信息在同一个窗口出现，一下子就能被发现，在同一个窗口办业务，只能刷职工社保卡或新农合卡。”傅主任介绍，如果先办理新农合结算，患者的发票原件需要留下，想再以职工医保的名义报销，就没有票据了，即时结算政策的出现，让患者必须在医院的同一个窗口办理报销，并且只支付自费部分，不但方便了患者，还堵住了两个保险之间的信息不共享漏洞。

    记者昨日采访了城阳区新农合管理部门，负责人表示为了避免重复报销，新农合一直要求使用发票原件，现在可在医院即时结算，但也要留下原件，而职工医保报销后的发票上，写着很多信息，其中包括“统筹”这一栏，说明已经做过一次报销了。

    利好 “三险合一”杜绝重复报销

    如何从根本上解决重复参保、报销的难题，社保局和卫生局的专家都认为：信息不共享、管理不统一是最大的拦路虎。“随着基本医疗保险管理越来越严密，重复报销的情况将会越来越少，但一些漏洞还没能完全解决。”卫生部门新农合问题专家表示，只有三险合一才能杜绝重复报销。还有专家认为，想解决难题必须城乡统筹，不论方式如何，居民医保和新农合两者合二为一才能解决根本问题，居民医保和新农合应该考虑组成“城乡居民保险”,把城镇和农村居民的保险统筹起来，并纳入统一监管。

    而实际上，国家已经着手准备“三险合一”，三大医保将由一个部门来管理。3月18日，国务院总理李克强主持召开新一届国务院第一次常务会议，提出 “整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”。国务院办公厅3月28日发布 《关于实施<国务院机构改革和职能转变方案>任务分工的通知》，通知规定了2013年完成的29项任务，其中一项是：要求6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。

    重复报销套取医保基金

    根据我省审计部门发布的信息，外地某市审计部门在对医保资金管理使用情况进行专项审计时，发现有重复参保人员利用医保资金信息管理的漏洞，采取重复开具发票的方式重复报销，套取医保资金。具体调查发现，仅2010至2011年，在外地该市某区县内，新农合与城镇居民医疗保险重复报销500余人次，新农合与城镇职工医疗保险重复报销100余人次，涉及金额500多万元。

    记者从我省审计部门了解到，通过具体调查，审计人员揭开了整条重复报销套取医保资金的操作链：首先是部分医护人员，通过住院处收费人员为自己的亲属或朋友上传两份住院资料，出院结算时，开出两张住院发票，收费人员开出发票后，将其中一张发票的记账联销毁，这样就出现了两张金额、时间、病种一致的“孪生发票”；随后通过医保报销程序，同时向新农合、城镇居民医保或职工医保报销医疗费。由于发票使用量大，相关部门不可能对发票存根联和记账联逐一进行核对。审计组成员利用计算机调取了新农合报销业务数据，分别与城镇居民医保和城镇职工医保按照人员编号、身份证号、医疗费总额进行了关联，筛选出姓名、身份证号、医疗费总额、结算时间相同的记录，最终查出了以上数据。（记者 陈珂 实习生 李虹）