阳光保险襄阳模式惠及28万城乡居民化解大病风险

    “新农合”与城镇居民医疗保险陆续推出之后，各地不断探索引入商业保险机构参与医疗风险管理和健康服务，各种试点经营模式不断浮出水面。近期，当六部委联手再推医改新政——城乡居民大病保险之时，一种曾经不为更多人所熟知的 “襄阳模式”经媒体披露进入了公众的视线。

    （小标1）2009年中标

    阳光探索大病保险新模式

    “襄阳模式”由阳光保险推出。与其他保险公司的各类模式相比，“襄阳模式”最大的特色在于实现了“六个统一”。

    2009年，襄阳市政府拟在全市实施城镇居民大额医疗费用保险制度。这引起了阳光保险的高度重视，该公司速度成立总、分、支三组联动小组，与其他保险巨头同台竞标，最终一举胜出，不过当初并没有引起太多的关注。

    阳光保险在总结全国多地医保政策的情况下针对性详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄阳市医保局共同对项目进行管理，与医保局“合署办公“，在管理过程中坚持将“六个统一”作为风险管控的核心，既统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使得风险完全在控制外围之内。

    具体做法是，由襄阳当地医保基金筹资每人20元，城镇居民不需再出资便可获得大病保障，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光保险按一定的比例支付，公司支付封顶为9万元。也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3万-9万元部分由保险公司来支付60-65%。对患者而言，不再需要自己先行垫付，然后再跑医保、跑商业保险机构报销，一站式解决了补偿问题。

    “襄阳模式”并没有以病种来区别城镇居民患有大病，而是以正常合理的医药花费来衡量是否划为可以报销的大病之列，并扩大责任范围，将慢性病防治健康管理服务引入试点。

    （小标2）四年承保100万人次

    顺利营造四赢局面

    襄阳模式推出，控制了医保基金支出，政府减轻了负担，居民减少了大额医疗费用支出，定点医疗机构减少了医患矛盾，同时阳光保险的品牌知名度和影响力有了提升，四方实现了共赢。

    通过与襄阳市医保局的合作，阳光保险保证了基金收支平衡和补偿到位，促进了参保人员保障水平和覆盖范围的提高。大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高至目前的3-9万元，参保人员也由当年的22万人逐年提高至28万人。

    “襄阳模式”让当地城镇居民不再为患病而犯愁，很大程度上化解了“因病致贫”、“因病返贫”的难题。今年，阳光保险在“襄阳模式”获得大病保险赔付的将突破1000人，其中1岁的翟姓小朋友就是其中的受益者。据介绍，翟姓小朋友因心脏病于今年6月19日至7月17日在解放军北京军区总医院住院治疗，出院后襄阳市襄城区医保部门报销3万元，阳光保险集团旗下阳光人寿襄阳中心支公司支付6万元。为此，这一事件在在当引起了强烈反响，“襄阳模式”得到了当地政府的充分肯定。

    与此同时，“襄阳模式”也优化了政府职能。通过将高额补偿交由阳光保险托管后，襄阳市医保部门从繁琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于宏观层面的决策、规划、监督工作，在提升管理效能的同时，借助保险公司的专业化优势，控制了医保基金支出，缓解大额医疗费用支出。

    在承办大病医保的过程中，阳光保险的企业形象不断深入人心，明显提升了阳光品牌的认知度和影响力。

    （小标3）二次补偿

    进一步缓解大病压力

    在襄阳模式中，阳光保险采取六个统一管理，做到了“不该花的钱不能多花，该花的一定花足”这一目标。

    “保本微利”成为所有政策性保险制度的指导原则，很大程度上体现的是社会效益和社会价值，“襄阳模式”也不例外。由于风险把控到位，阳光保险在当地经营大病保险的过程中，由于严把医疗风险，减节额外开支，提高工作效率，几年下来实现了一定的结余。

    2010年，阳光保险协助襄阳市医保管理部门在去年建立了“二次补偿”机制，对于此后患重特大病的人群，把节余的部分基金再次给予高额补偿。也就是说，合理医疗费用结算后，个人支付超过1万元的，保险公司将再次对超出部分补偿30%。通过“二次补偿”机制，保险公司降低盈利的同时也进一步减轻了居民的支付压力。目前“襄阳模式”大病保险封顶是9万元，未来有望逐步提高至15万元。

    在创立“二次补偿”的同时，“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制，将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。

    （小标4）新政出台

    “襄阳模式”有望再推广

    “襄阳模式”在探索提高城镇居民的健康保障方面走在了大病医改的前头，经营理念、指导思想、遵循原则完全与大病保险新政相吻合，有望进一步推广。

    六部委近期推出《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。《指导意见》指出，已开展大病保险试点的省份要及时总结经验，逐步扩大实施范围。保监会主席项俊波在9月19日保监会召开的城乡居民大病保险工作会上指出，开展大病保险是完善多层次医保体系的重要举措，标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步；在政府主导的原则下，通过向商业保险机构购买大病保险方式，引入商业保险机制参与社会保障公共服务也是医改“建机制”的重大创新和突破；建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。大病保险新政为“襄阳模式”进一步夯实基础、不断推广迎来了契机。

    阳光保险相关负责人指出，大病保险新政是一个很好的导向，襄阳的模式有很好的经验和很好的运作、可操作、可借鉴的模式，这种模式在各个地区的深化推广将能够惠及更多的人。

    下一步各地方政府将对《指导意见》相关内容进行进一步细化。据悉，在各地政府依据实际情况制订细则，将涉及如何与保险公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险的资金占比多大等等问题。阳光保险也在提前制订大病保险新规划，期待推广“襄阳模式”，并将研究覆盖面更广的保障方案，以打开参与“新农合”大病保险的新局面。